Boletim Informativo Nº 57
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Dr Heitor de Souza Lima Neto
O Canal Arterial é uma estrutura vascular que conecta Aorta Descendente Proximal ao teto da Artéria Pulmonar Principal, perto da origem da Artéria Pulmonar Esquerda. Normalmente se fecha espontaneamente dentro de 24 a 48h após o nascimento pela contração do músculo liso medial na parede do vaso, pelo aumento da tensão de oxigênio e redução dos níveis de prostaglandina. Adesão endotelial com substituição das fibras musculares por tecido conjuntivo resulta na formação do ligamento arterioso em 2 a 3 semanas. Caso isso não ocorra, estamos diante de Persistência do Canal Arterial (PCA).
Incidência é de 1 em 2.000 bebês nascidos a termo, representando 5 a 10% das doenças cardíacas congênitas. É mais frequente em mulheres. Ocorre com mais frequência em prematuros e gravemente prematuros com peso extremamente baixo.
Significado hemodinâmico e clínica é determinada pelo tamanho, forma, comprimento e idade de apresentação. Quando grandes e curtas têm um impacto hemodinâmico maior em comparação com tortuosas e estenóticas.
Ductos com repercussão hemodinâmica podem apresentar pressão de pulso ampla, pulsação precordial, sopro cardíaco alto contínuo ou sistólico (em maquinaria).
Raio X de tórax pode demonstrar aumento do fluxo pulmonar e aumento da área cardíaca. ECG pode demonstrar sobrecarga de câmaras esquerdas.
Ecocardiograma é necessário antes do procedimento de oclusão, permitindo estimar a sobrecarga de câmaras esquerdas, bem como tamanho e formato da PCA.
Em bebês e crianças, o habitual é realizar o procedimento com anestesia geral, sendo que em adolescentes e adultos pode ser feito com anestesia local.
O acesso é feito através de punção femoral e arterial com introdutores 4Fr a 6Fr. Diretrizes recentes sugerem que o fechamento é viável se houver evidência de sobrecarga de volume do VE e nenhuma HP (RVP < 3 WU) ou com RVP 3-5WU quando Qp:Qs > 1,5.
Realizado aortografia por meio de um cateter PigTail introduzido retrogradamente na artéria femoral e posicionado na aorta torácica descendente, logo após à extremidade aórtica do ducto. Projeções lateral e OAD geralmente fornecem a melhor visualização do ducto, permitindo determinar suas relações com outras estruturas e medidas. Por meio do aortograma ainda, podemos classificar em 5 tipos, segundo Krichenko:
Tipo A: cônica
Tipo B: em janela (curto e grande)
Tipo C: tubular Tipo
D: em bala (aneurisma central)
Tipo E: alongado (extremidade pulmonar mais anterior)
Através dessas características, progredimos para a escolha do dispositivo mais adequado para o fechamento. Com relação aos dispositivos oclusores, podem ser divididos em 3 grupos: bobina dedicada; dispositivos oclusores dedicados; e dispositivos off-label. Geralmente, a oclusão com coil tem menos custo, mas alta eficácia somente quando diâmetros mais estreitos (<2-3mm).
Por outro lado, dispositivos oclusores são melhores para formatos cônicos e diâmetro > 2mm.
Quando utiliza-se bobinas, diâmetros delas devem ser maiores ou iguais ao dobro do menor diâmetro do ducto; e a ampola do ducto aórtico deve ser grande ou longa o suficiente para acomodar a bobina. A bobina Gianturco está em uso clínico há mais de 3 décadas, sendo pequenos comprimentos de fios-guia de mola de aço inoxidável especiais que são pré formadas em bobinas ou pequenos cilindros de diâmetros específicos. Cada bobina tem múltiplos filamentos finos ou fibras de nylon embutidos dentro para aumentar a trombogenicidade. Atualizações foram feitas paras reduzir o risco de embolização (bobina de Jackson). Bobinas podem ser entregues por abordagem anterógrada ou retrógrada, sendo esta preferida (artéria femoral). Podem ser aplicadas 2 ou mais bobinas simultaneamente, caso necessário.
Principal vantagem da bobina é que a qualquer momento, durante a extrusão, ela pode ser retirada para dentro do cateter de entrega, reposicionada e reimplantada. Paciente pode ser liberado para casa no dia seguinte ao procedimento. Necessário um Ecocardiograma antes da alta para excluir a presença de shunt residual ou estenose aórtica ou pulmonar iatrogênicas.
No ramo dos dispositivos dedicados, pequenos PDAs (diâmetro máximo 2,5 a 3mm) podem ser fechados com molas destacáveis. Quando maiores, não são bons candidatos a molas por dificuldade técnica em atingir uma posição estável das molas e risco de embolia.
Assim, em PDAs maiores são indicados dispositivos dedicados. Amplazter Duct Occluder foi o primeiro dispositivo com difusão mundial. Trata-se de um dispositivo assimétrico, com disco de retenção na face aórtica e Stent capaz de preencher o ducto. Nos últimos anos, outras empresas fabricaram dispositivos semelhantes para oclusão. A haste do dispositivo deve ser posicionada na parte mais estreita do ducto, sendo que tem diâmetro 1,5 a 2mm maior do que a extremidade aórtica, e o disco tem diâmetro que excede o tamanho da extremidade aórtica em 5,5 a 8mm. Está disponível em 2 comprimentos de haste diferentes, cada um com vários tamanhos.
Vários estudos já foram publicados demonstrando segurança e eficácia da oclusão transcateter do Canal Arterial Patente, sendo que hoje o fechamento percutâneo é o tratamento de escolha.
A viabilidade técnica do procedimento percutâneo depende do tamanho do PCA e do diâmetro da aorta descendente, porque o uso de dispositivos grandes auemnta o risco de estenose aórtica ou pulmonar esquerda.
Em caso de PCA tipos A e E, os dispositivos Amplatzer Duct Occluder e Occlutech PDA Occluder têm a melhor eficácia. Para PCA tipos C e D, pdoe-se usar ADO II e Amplatzer Piccolo Occluder.
